آپاندیسیت حاد یکی از شایع‌ترین اورژانس‌های جراحی و از مهم‌ترین علل درد حاد شکم است. این بیماری می‌تواند از یک التهاب ساده و بدون عارضه تا گانگرن، سوراخ‌شدگی، آبسه، فِلگمون و پریتونیت منتشر پیشرفت کند. تشخیص به‌موقع و انتخاب روش درمان مناسب، نقش مهمی در کاهش عوارض و مرگ‌ومیر دارد.

به گزارش روابط روابط عمومی بیمارستان حضرت امام خمینی (ره) دکتر«الهام رحیمی زاده» متخصص جراح عمومی بیان کرد: آپاندیسیت چگونه ایجاد می‌شود؟ آپاندیسیت معمولاً در اثر انسداد مجرای آپاندیس ایجاد می‌شود. فکالیت یا سنگ مدفوعی، افزایش بافت لنفاوی، جسم خارجی، انگل‌ها، تومورهای آپاندیس و گاهی تجمع موکوس می‌توانند موجب انسداد شوند.

پس از انسداد، ترشحات داخل آپاندیس تجمع پیدا کرده و فشار داخل آن افزایش می‌یابد. افزایش فشار ابتدا باعث اختلال در تخلیه وریدی و لنفاوی و سپس ادم دیواره می‌شود. با پیشرفت التهاب، خون‌رسانی مختل شده و ایسکمی، نکروز و گانگرن ایجاد می‌شود و در صورت ادامه روند ممکن است آپاندیس دچار سوراخ‌شدگی شود.

این روند را می‌توان به‌صورت زیر خلاصه کرد:

انسداد مجرا → اتساع آپاندیس → احتقان وریدی → ایسکمی → تهاجم باکتریایی → گانگرن → سوراخ‌شدگی

سوراخ‌شدگی ممکن است آزاد باشد و موجب پریتونیت منتشر شود یا توسط امنتوم و احشای مجاور محدود شده و به تشکیل فِلگمون یا آبسه آپاندیسی منجر شود.

علائم و تظاهرات بالینی

شایع‌ترین علامت آپاندیسیت، درد شکم است. درد کلاسیک معمولاً ابتدا در اطراف ناف یا قسمت فوقانی شکم احساس می‌شود و پس از چند ساعت به ربع تحتانی راست شکم منتقل می‌شود. علت این تغییر محل درد، درگیری تدریجی صفاق احشایی و سپس صفاق جداری است؛ به همین دلیل درد در ابتدا مبهم و منتشر بوده و با پیشرفت بیماری موضعی‌تر می‌شود.

بی‌اشتهایی، تهوع، استفراغ و تب نیز از علائم شایع هستند. گاهی بیمار ممکن است دچار یبوست، اسهال یا نفخ شود. معمولاً استفراغ پس از شروع درد ایجاد می‌شود؛ بنابراین استفراغ شدید و زودرس می‌تواند مطرح‌کننده تشخیص‌های دیگری نیز باشد.

البته همه بیماران با تابلوی کلاسیک مراجعه نمی‌کنند. محل آپاندیس می‌تواند متفاوت باشد و در آپاندیس رتروسکال، لگنی یا در دوران بارداری، محل درد و یافته‌های معاینه ممکن است با الگوی معمول تفاوت داشته باشد

آزمایش‌های آزمایشگاهی

در آپاندیسیت حاد معمولاً افزایش گلبول‌های سفید و نوتروفیل‌ها دیده می‌شود و ممکن است CRP افزایش پیدا کند. بااین‌حال، طبیعی بودن WBC یا CRP به‌تنهایی آپاندیسیت را رد نمی‌کند.

ترکیب یافته‌های بالینی با WBC و CRP می‌تواند به افزایش دقت تشخیص و همچنین ارزیابی شدت التهاب کمک کند. در زنان در سن باروری نیز انجام β-hCG برای بررسی احتمال بارداری حاملگی خارج‌رحمی اهمیت دارد.

برای طبقه‌بندی احتمال آپاندیسیت می‌توان از سیستم‌های امتیازدهی مانند Alvarado Score و AIR Score استفاده کرد. این سیستم‌ها در تصمیم‌گیری بالینی کمک‌کننده هستند، اما جایگزین قضاوت پزشک و تصویربرداری در بیماران منتخب نمی‌شوند.

نقش تصویربرداری در تشخیص

سونوگرافی به‌خصوص در کودکان، افراد جوان و زنان باردار اهمیت دارد، زیرا فاقد اشعه یون‌ساز است. مشاهده آپاندیس غیرقابل‌فشردن، افزایش قطر آپاندیس، ضخیم شدن دیواره، افزایش vascularity، وجود appendicolith و التهاب چربی اطراف می‌تواند به نفع آپاندیسیت باشد.

در افراد بالغ و به‌ویژه در مواردی که تشخیص از نظر بالینی قطعی نیست، CT شکم و لگن یکی از دقیق‌ترین روش‌های تصویربرداری است. CT علاوه بر تشخیص آپاندیسیت، در تعیین شدت بیماری و شناسایی عوارضی مانند گانگرن، سوراخ‌شدگی، آبسه، فِلگمون، مایع آزاد و گاز خارج از مجرای آپاندیس نیز اهمیت دارد

نقش آنتی‌بیوتیک

در آپاندیسیت بدون عارضه، پس از انجام آپاندکتومی و کنترل مناسب منبع عفونت، معمولاً ادامه طولانی‌مدت آنتی‌بیوتیک ضرورت ندارد.

در آپاندیسیت عارضه‌دار، آنتی‌بیوتیک باید پوشش مناسبی علیه باکتری‌های گرم‌منفی و بی‌هوازی داشته باشد. انتخاب نوع آنتی‌بیوتیک باید بر اساس شدت بیماری، شرایط بیمار و الگوی مقاومت میکروبی مرکز درمانی انجام شود.

پس از کنترل مناسب منبع عفونت، در اغلب موارد استفاده از دوره‌های کوتاه آنتی‌بیوتیک کافی است و ادامه طولانی‌مدت درمان، بدون اندیکاسیون مشخص، سودی برای بیمار ندارد.

آپاندکتومی

آپاندکتومی به دو روش باز و لاپاروسکوپیک انجام می‌شود. در آپاندکتومی لاپاروسکوپیک، پس از ورود به حفره شکم، سکوم و قاعده آپاندیس شناسایی شده و پس از کنترل مزوآپاندیس و شریان آپاندیسی، قاعده آپاندیس بسته و آپاندیس خارج می‌شود.

آپاندکتومی تأخیری یا Interval Appendectomy

Interval Appendectomy به معنای انجام آپاندکتومی به‌صورت انتخابی پس از کنترل اولیه یک اپیزود آپاندیسیت عارضه‌دار، معمولاً در بیمارانی است که با آبسه یا فِلگمون آپاندیسی ابتدا به روش غیرجراحی درمان شده‌اند.

هدف از انجام آپاندکتومی تأخیری، پیشگیری از عود، درمان قطعی و همچنین امکان بررسی پاتولوژیک آپاندیس است.

بااین‌حال، انجام آپاندکتومی تأخیری برای همه بیماران الزامی نیست و تصمیم‌گیری باید فردمحور باشد. سن بیمار، احتمال عود، وجود appendicolith، علائم باقی‌مانده، یافته‌های تصویربرداری و احتمال نئوپلاسم باید در این تصمیم مورد توجه قرار گیرند.

اهمیت احتمال تومور در آپاندیسیت عارضه‌دار

یکی از نکات مهم در بیماران مبتلا به آبسه یا فِلگمون آپاندیسی، احتمال وجود یک نئوپلاسم زمینه‌ای است. این موضوع به‌خصوص در بیماران با سن بالاتر اهمیت بیشتری پیدا می‌کند.

تومورهای آپاندیس می‌توانند شامل تومورهای نورواندوکرین، نئوپلاسم‌های موسینی، آدنوکارسینوم و سایر تومورهای نادر باشند.

به همین دلیل در بیماران بالغ، به‌خصوص افراد بالای ۴۰ سال، پس از درمان غیرجراحی آبسه یا فِلگمون آپاندیسی باید احتمال نئوپلاسم مورد توجه قرار گیرد و بر اساس شرایط بیمار، ارزیابی تکمیلی و در موارد مناسب آپاندکتومی تأخیری انجام شود.